Les amputés du membre supérieur représentent environ 15 %
de l’ensemble des amputés. On estime en France leur nombre entre 8 000 et 10
000. Ce sont des gens jeunes, exerçant une activité professionnelle : deux
tiers auraient moins de 40 ans.
Le membre dominant est atteint dans la moitié des cas
dans les amputations majeures (au-dessus du poignet) avec une répartition
égale droite-gauche. Le siège de l’amputation intéresse essentiellement le
bras et l’avant-bras. Les amputés bilatéraux représentent globalement 10 %
de l’ensemble. Les résultats de la prothétisation ne sont pas excellents,
dans la mesure ou près d'un quart des amputés de membre supérieur n'utilise
pas de prothèse.
Les chirurgies de reconstruction ou de réimplantation sont
plus fréquemment tentées, car les résultats fonctionnels sont meilleurs que
pour les traumatismes des membres inférieurs. Depuis quelques années, des
greffes de membres supérieurs ont été tentées dans le monde et
particulièrement en France. Les indications sont cependant limitées et
réservées en France aux amputations bilatérales (voir informations
sur la greffe bilatérale de mains).
|
|
|
||||||||||||||
|
Carte interactive (cliquez sur la zone texte concernée) |
|||||||||||||||
La désarticulation au niveau du poignet peut rendre difficile un appareillage fonctionnel. L’intérêt est de conserver une longueur de moignon maximale et de permettre la pronosupination (mouvement de "marionnettes"). En urgence, une amputation du poignet est parfois réalisée et une évaluation secondaire est ensuite proposée au patient.
|
|
L’amputation au-dessous du coude, quelle que soit la
circonstance, s’efforce de conserver le maximum de longueur à l’avant-bras.
Le tiers distal permet le maintien de la pronosupination, alors que le tiers
proximal n’autorise que les mouvements de flexion-extension du coude. Tout est
mis en oeuvre afin de ne pas sacrifier l’articulation du coude. |
|
En cas de moignon court, la brièveté du levier osseux occasionne des contraintes importantes sur les parties molles du moignon lors de l’utilisation d’une prothèse. |
|
La désarticulation du coude est nettement préférable à l’amputation transhumérale (bras). En effet, la conservation de l'extrémité distale de l'humérus permet d’accrocher la prothèse sans être obligé de prendre l’épaule.
|
|
Au niveau du bras, le lambeau antérieur
est plus important que le postérieur, tant en longueur qu’en
largueur, afin d’obtenir une cicatrice distale et postérieure. A ce
niveau également, un maximum de longueur est toujours préférable. En
effet, si l’appareillage nécessite ensuite la « prise » de l’épaule,
la conservation des muscles proximaux permet d’utiliser une pince
entre le moignon et le thorax non négligeable. Enfin, comme à l’avant-bras
et si cela est possible, le moignon est façonné afin d’être
compatible avec une prothèse myoélectrique. Les composants prothétiques disponibles à ce niveau sont encombrants et lourds. Si le moignon est court, l’insuffisance de coaptation, et donc de fixation, conduit à réaliser une emboîture qui englobe l’épaule (voir photo). |
| L’appareillage de type
myoélectrique n’autorise qu’une préhension rudimentaire
insensible. Il s’agit plus d’un outil d’appoint destiné à venir
en aide à la main saine que d’une véritable prothèse de
substitution. La miniaturisation des composants électriques et des batteries, l’apport de l’électronique, l’utilisation de microcontrôleurs de préhension et des systèmes de feed-back, permettent d’espérer à l'avenir un allègement du matériel et l’obtention d’une préhension plus naturelle. |
|
La mise en place d'une prothèse, si elle est indiquée, doit être la plus précoce possible (dès la cicatrisation). Pour fixer les idées, les délais sont approximativement les suivants :
 | phase de cicatrisation cutanée environ 30 jours, |
| phase préprothétique de 30 à 45 jours, |
| phase de prothétisation provisoire de 45 à 75 jours, |
| phase de prothétisation définitive de 75 à 90 jours, puis renouvellement tous les 5 ans. |
L’approche psychologique du patient amputé de membre supérieur est importante, qui permettra de mieux cerner sa personnalité, ses motivations, son environnement psychosocial, familial et professionnel, ses réticences. Elle permettra de juger de la nécessité ou non d'un appareillage selon les situations (sociale, vie quotidienne, travail).
Les prothèses du membre supérieur se composent de plusieurs parties :
| les effecteurs terminaux : outils et mains prothétiques, |
| les effecteurs intermédiaires : coudes |
| les emboîtures. |
Les pièces intermédiaires assurent la cohérence de l’ensemble et l’esthétique.
Il apparaît que 50 % des utilisateurs se servent régulièrement de leur prothèse, 25 % de manière permanente et 25 % l’abandonnent.
| Inertes : toujours terminaux (anneau, pince, crochet, main esthétique), sans aucune pièce mobile ni dispositif de commande, |
| Passifs : ils réclament une aide de l'autre main ou celle d’un tiers, qu’ils soient terminaux ou intermédiaires (cupule de poignet, coude à friction, épaule à rotule, suivant le niveau d’amputation), |
| Actifs : ils sont commandés par l’amputé lui-même sans l’intervention de la main controlatérale (à câble ou myoélectrique). |
Il existe toute une gamme d'ustensiles adaptée à chaque activité. Pour la vie sociale, une main inerte, esthétique est utilisée (voir illustrations).
Il existe deux types d'accrochage d'une prothèse d'avant-bras. La méthode classique au-dessus des reliefs osseux du coude qui est très fiable. Les manchons en silicone (comme pour les amputations transtibiales) avec une accroche distale (3 S). Le manchon a l'avantage de diminuer fortement les contraintes sur l'articulation du coude.
L'emboîture réalisée en résine enveloppe le moignon dans sa totalité. Elle englobe partiellement l'épaule pour éviter les mouvement de rotation de la prothèse autour du moignon. L'articulation du coude peut être de deux types. L'articulation libre qui permet le mouvement de balancier naturel lors de la marche. Le verrouillage qui permet de bloquer le coude dans certaines positions. Le mouvement peut être actif grâce à un système de câbles.
Elles servent avant tout à reconstruire la forme anatomique de l'épaule tout en protégeant la zone amputée.
Les prothèses myoélectriques fonctionnent grâce aux contractions musculaires contrôlées du patient qui sont enregistrées par des électrodes placées au contact de la peau. L'électrode transmet le signal à un petit moteur asservi.
L’entraînement est fastidieux, long, astreignant mais indispensable. Ce travail, initialisé par une association controlatérale, permet d’objectiver le niveau de contraction, de renforcer la qualité musculaire, de séparer les groupes musculaires qui sont sollicités. Les exercices se font sur des appareils d’entraînement de type Myolab (biofeed back). Grâce à l’électrode d’investigation (stylo testeur), on recherche la « plaque motrice » (zone où la stimulation électrique la plus brève et faible donne une contraction globale la plus nette). Cette préparation se fait dans différentes positions simulant les positions courantes. À la fin de la préparation, l’amputé peut contracter ou relâcher à volonté un ou plusieurs muscles, selon un temps et une intensité parfaitement maîtrisés
| La pince électrique d'Otto Bock |
La pince électrique d'Otto Bock |
Le Sensor Hand d'Ottobock |
 |
 |
 |
|
Le crochet myoélectrique de Motion Control * |
Le Préhenseur synergique NU-VA de Hosmer * |
Le Multi Control Powered Gripper de RSLSteeper * |
|
|
|
|
|
* Non distribués en France |
||
Les essais en situation se font par l’intermédiaire d’auto-écoles intégrées dans des centres de rééducation, permettant l’obtention du permis B, ou la régularisation du permis, après évaluation des possibilités et aménagement nécessaire du véhicule : boîte automatique, direction assistée, boule au volant avec commande satellite, cupule.
| Barouti H, Agnello M et Volckmann P. Amputations du membre supérieur. Encyclopédie Médico Chirurgicale (Elsevier, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-269-A-10, 1998, 10 p. (l'article complet est disponible dans la Bibliothèque Virtuelle, accessible à partir de l'Espace Membres) |
| Le site de Chabloz Orthopédie (quelques explications sur l'appareillage des membres supérieurs) |
| Le site Pillet Hand Prothèses (Paris, spécialiste de l'appareillage de la main et de l'avant bras) |
| Ottobock (mains myoélectriques) |
| Tech innovations (fabriquant de mains myoélectriques) |
| AHP Europe (Paris) |
